Delirium

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Delirium is een acute, voorbijgaande, meestal reversibele, fluctuerende stoornis in het aandachts-, cognitieve-, en bewustzijnsniveau. De oorzaken omvatten bijna elke aandoening, intoxicatie, of drug/geneesmiddel. De diagnose is klinisch, met laboratorium- en meestal beeldvormingtests om de oorzaak te identificeren. De behandeling is correctie van de oorzaak en ondersteunende maatregelen.

Delirium kan optreden op elke leeftijd maar is waarschijnlijker bij ouderen. Ten minste 10% van de oudere patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis hebben delirium; 15 tot 50% ervaart delirium op enig moment tijdens hospitalisatie. Delirium is ook gebruikelijk onder verpleeghuisbewoners. Wanneer delirium optreedt bij jongere mensen, is het meestal vanwege drugsgebruik of een levensbedreigende systemische aandoening. Delirium wordt soms acute confusionele staat genoemd, of toxische of metabole encefalopathie.  

 

Oorzaken

De meest voorkomende oorzaken zijn:

1. Geneesmiddelen, met name anticholinergica, psychoactieve geneesmiddelen, en opioïden
2. Dehydratie
3. Infectie

 

Vele andere omstandigheden kunnen delirium veroorzaken. Bij ongeveer 10 tot 20% van de patiënten, wordt geen oorzaak geïdentificeerd. Predisponerende factoren omvatten hersenaandoeningen (bijv. dementie, beroerte, ziekte van Parkinson), hogere leeftijd, sensorische beperking, en verscheidene co-existerende aandoeningen. Precipiterende factoren omvatten het gebruik van drugs/geneesmiddelen (vooral  ≥ 3 nieuwe drugs/geneesmiddelen), infectie, dehydratie, immobiliteit, ondervoeding, en het gebruik van blaaskatheters. Recente blootstelling aan anesthesie verhoogt ook het risico, vooral als de blootstelling wordt verlengd, en er anticholinergica worden toegediend tijdens de operatie. Verminderde sensorische prikkels tijdens de nacht kunnen leiden tot delirium bij risicopatiënten. Voor oudere patiënten in een ICU, is het risico op delirium (ICU psychose) bijzonder hoog.

 

Pathofysiologie

De mechanismen worden niet volledig begrepen, maar kunnen reversibele stoornis van het cerebrale oxidatieve metabolisme, veelvoudige neurotransmitteraandoeningen, en generatie van cytokinen erbij betrekken. Stress van elke aard opreguleert de sympathische toon, en downreguleert de parasympathische toon, wat de cholinerge functie beperkt en dus bijdraagt aan delirium. Ouderen zijn bijzonder kwetsbaar voor verminderde cholinerge transmissie, wat hun risico op delirium verhoogt. Ongeacht de oorzaak, worden de cerebrale hemisferen of arousalmechanismen van de thalamus en het reticulair activerend systeem van de hersenstam aangetast.

 

Symptomen

Delirium wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door moeilijkheden met het richten, behouden, of verplaatsen van de aandacht (onoplettendheid). Het bewustzijnsniveau fluctueert; patiënten zijn gedesoriënteerd in tijd en soms voor plaats en persoon. Ze kunnen hallucinaties hebben. Verwarring met betrekking tot alledaagse gebeurtenissen en routines is normaal, zoals ook veranderingen in de persoonlijkheid en affect. Het denken wordt ongeorganiseerd, en de spraak is vaak ontregeld, met prominent onduidelijke uitspraak, snelheid, neologismen, aphasic fouten, of chaotische patronen.

De symptomen fluctueren gedurende minuten tot uren; ze kunnen minder worden overdag, en ’s nachts verslechteren. De symptomen kunnen ongepast gedrag, angst, en paranoia omvatten. Patiënten kunnen prikkelbaar, geagiteerd, hyperactief, en hyperalert worden, of ze kunnen rustig, teruggetrokken, en lethargisch worden. Erg oude mensen met delirium hebben de neiging rustig en teruggetrokken te worden - veranderingen die verward kunnen worden met depressie. Sommige patiënten wisselen de twee af. Meestal zijn de patronen van slapen en eten erg vervormd. Vanwege de vele cognitieve stoornissen, is met name het beoordelingsvermogen aangetast. Andere symptomen zijn afhankelijk van de oorzaak.

 

Diagnose

Delirium wordt, vooral bij oudere patiënten, vaak over het hoofd gezien door artsen. Artsen moeten delirium overwegen bij elke oudere patiënt die een stoornis laat zien met betrekking tot geheugen of aandacht.

Onderzoek van de mentale status: Patiënten met enig signaal van een cognitieve stoornis vereisen een formeel onderzoek van de mentale status. De aandacht wordt als eerst beoordeeld. Simpele tests omvatten de onmiddellijke herhaling van de namen van 3 objecten, cijfer span (het vermogen om 7 cijfers vooruit en 5 achteruit te herhalen), en het voorwaarts en achterwaarts noemen van de dagen van de week. Onoplettendheid (de patiënt neemt geen aanwijzingen of andere  informatie in zich op) moet worden onderscheiden van een slecht korte-termijngeheugen (patiënt neemt informatie op maar vergeet het snel). Verder cognitief testen is zinloos voor patiënten die geen informatie in zich op kunnen nemen.

Na de eerste beoordeling kunnen standaard diagnostische criteria, zoals de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) of de Confusion Assessment Method (CAM) worden gebruikt. De volgende eigenschappen zijn vereist voor de diagnose:

• Acute verandering in cognitie die fluctueert gedurende de dag.
• Onoplettendheid (bijv. moeilijkheden met focussen of volgen wat er gezegd wordt)
• Plus een van de volgende:
• Verstoring van het bewustzijn (d.w.z. minder helderheid) met DSM
• Een veranderd bewustzijnsniveau (bijv. hyperalert, lethargisch, stuporous, comateus) of ongeorganiseerd denken (bijv. afdwalen, irrelevante conversatie, onlogische stroom van ideeën) met CAM.

 

Geschiedenis: de geschiedenis wordt verkregen door het ondervragen van familieleden, zorgverleners, en vrienden. Het kan bepalen of de verandering van mentale status recent is en niet hetzelfde als enige baseline dementie. De geschiedenis helpt een mentale stoornis te onderscheiden van delirium. Mentale stoornissen veroorzaken, in tegenstelling tot delirium, bijna nooit onoplettendheid of een fluctuerend bewustzijn, en het begin van mentale stoornissen is bijna altijd subacuut. Sundowning (gedragsverslechtering tijdens de avonduren), wat gebruikelijk is bij geïnstitutionaliseerde patiënten met dementie, kan moeilijk zijn om te onderscheiden; bij nieuwe symptomatische verslechtering dient aan te nemen dat het delirium is totdat iets anders bewezen is.

Lichamelijk onderzoek: Onderzoek dient zich, vooral bij patiënten die niet volledig coöperatief zijn, te richten op het volgende:

• Vitale signalen.
• Hydratie status.
• Potentiële brandpunten voor infectie.
• Huid-, hoofd- en nek-, en neurologisch onderzoek.

 

De bevindingen kunnen duiden op een oorzaak. Bijvoorbeeld, koorts, meningismus, of symptomen van Kernig en Brudzinski wijzen op een CZS-infectie. Tremor en myoclonus suggereren uremie, leverfalen, geneesmiddelen intoxicatie, of bepaalde elektrolyt-aandoeningen (bijv. hypocalciëmie, hypomagnesiëmie). Ophtalmoplegie en ataxie duiden op het Wernicke-Korsakoff syndroom. Focale neurologische afwijkingen (bijv. craniale zenuw palsies, motorische of sensorische tekorten) of papiloedeem wijzen op een structurele CZS-aandoening. Lesies, zwelling, en andere bevindingen duiden op een hoofdtrauma.

Aanvullend onderzoek: Het testen omvat meestal CT of MRI, tests voor verdachte infecties (bijv. CBC, bloedculturen, röntgenopname van de borst, urineanalyse), en meting van elektrolyten, BUN, creatinine, plasmaglucose, en niveaus van geneesmiddelen die ervan verdacht worden toxische effecten te hebben. Als de diagnose onduidelijk is, kunnen volgende onderzoeken zinvol zijn: pulsoximetrie (of ABGs); leverfunctietests; meting van het serumcalcium en –albumine, thyroïdstimulerend hormoon (TSH), vitamine B12, ESR, en antinucleair antilichaam (ANA); en een test voor syfillis.

Als de diagnose nog steeds onduidelijk is, kan CSF-analyse (vooral om meningitis, encephalitis of een subarachnoïdale bloeding uit te sluiten), meting van het serumammonia of zware metalen zinnig zijn.

Als non-convulsieve status epilepticus, een zeldzame oorzaak, wordt verdacht (gebaseerd op de geschiedenis, subtiele motorische samentrekkingen, automatismen, of aanwezigheid van een regelmatiger, maar minder intens patroon van verbijstering en sufheid), kan een EEG gedaan diagnostisch zijn..

 

Prognose

Morbiditeit en mortaliteit zijn hoger bij patiënten die delirium hebben wanneer ze in het gehospitaliseerd zijn, of die delirium ontwikkelen tijdens hospitalisatie. Delirium vanwege bepaalde omstandigheden (bijv. hypoglycemie, intoxicatie, infectie, iatrogene factoren, geneesmiddelentoxiciteit, onevenwicht van elektrolyten) lost meestal snel op met behandeling. Echter, het herstel kan langzaam zijn (dagen tot zelfs weken of maanden), vooral bij ouderen, wat resulteert in langere ziekenhuisverblijven, verhoogd risico en ernst van complicaties, toegenomen kosten, en langetermijn beperking/arbeidsongeschiktheid. Sommige patiënten herstellen nooit volledig van delirium. Tot maximaal 2 jaar nadat delirium optreedt, is het risico op cognitieve en functionele achteruitgang, institutionalisatie, en overlijden verhoogd. 

 

Behandeling

Agitatie kan een bedreiging vormen voor het welzijn van de patiënt, een zorgverlener, of een personeelslid. Vereenvoudiging van de geneesmiddelen regimens, en het zoveel mogelijk vermijden van het gebruik van IV-lijnen, blaaskatheters, en fysieke beperkingen (vooral bij langetermijnzorg) kan helpen om verergering van agitatie te voorkomen en het risico op schade te verminderen. Echter, onder bepaalde omstandigheden, kunnen fysieke beperkingen nodig zijn om patiënten te weerhouden zichzelf of anderen schade toe te brengen. Beperkingen dienen te worden aangebracht door stafleden die getraind zijn in het gebruik ervan; patiënten moeten tenminste elke 2 uur worden bevrijd om schade te voorkomen en het gebruik van deze beperkingen moet zo spoedig mogelijk worden beëindigd. Gebruik van ziekenhuismedewerkers (sitters) als constante toezichthouders kan helpen de noodzaak van beperkingen te vermijden. Uitleg over de aard van delirium aan familieleden kan hen helpen ermee om te gaan. Zij moeten worden verteld dat delirium meestal reversibel is maar dat de cognitieve tekorten vaak weken of maanden nodig hebben om te verminderen na de resolutie van de acute ziekte.

Geneesmiddelen: geneesmiddelen, meestal lage-dosis haloperidol (0.5 tot 1.0 mg po, IV, of IM, eenmaal, dan herhaald q 1 tot 2 uur zoals nodig), kan agitatie of psychotische symptomen verminderen; af en toe zijn veel hogere doses nodig. Echter, geneesmiddelen corrigeren het onderliggende probleem niet, en kunnen delirium verlengen of verergeren. Tweede-generatie (atypische) antipsychotica (bijv. risperidon 0.5 tot 3 mg po q 12 uur, olnzapine 2.5 tot 15 mh po eenmaal daags) kunnen in plaats daarvan worden gebruikt omdat ze minder extrapiramidale bijwerkingen hebben; echter, langetermijn gebruik bij patiënten met dementie kan het risico op een beroerte en overlijden verhogen. Deze geneesmiddelen worden meestal niet IV of IM gegeven. Benzodiazepinen (bijv. lorazepam 0.5 tot 1.0 mg po of IV eenmaal, dan herhaald q 1 tot 2 uur zoals nodig) hebben een snellere intrede van werking (5 min na parenterale toediening) dan antipsychotica maar verslechteren meestal de verwarring en sedatie bij patiënten met delirium. Over het algemeen zijn antipsychotica en benzodiazepinen even effectief in het beheersen van agitatie bij delirium, maar antipsychotica hebben minder bijwerkingen. Benzodiazepinen hebben de voorkeur bij delirium toegeschreven aan sedatieve terugtrekking en voor patiënten die intolerant zijn voor antipsychotica (bijv. patiënten met de ziekte van Parkinson of Lewy-lichaam dementie). De dosis van deze geneesmiddelen dient zo snel mogelijk gereduceerd te worden.

 

Preventie

Omdat delirium de prognose voor gehospitaliseerde patiënten sterk verslechterd, moet preventie worden beklemtoond. Ziekenhuispersoneel moet worden opgeleid om maatregelen te nemen om de oriëntatie, mobiliteit, en cognitie te behouden, en om slaap, goede voeding en hydratie, en sufficiënte pijnverlichting te waarborgen, vooral bij oudere patiënten. Familieleden kunnen worden aangemoedigd te helpen bij deze strategieën. Het aantal en de doses geneesmiddelen dienen te worden gereduceerd indien mogelijk.

Bron

1. M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
2. J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
3. C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 11-09-2011